Страховые медицинские организации

Страховая медицинская организация (СМО), осуществляющая деятельность в сфере ОМС, — страховая организация, имеющая лицензию на ведение деятельности в области ОМС и осуществляющая отдельные полномочия страховщика на основе положений Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и договора с ТФОМС.

Функции СМО:

• заключение договоров медицинского страхования со страхователями и договоров на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) с медицинскими учреждениями;
• организация и финансирование медицинской помощи застрахованным гражданам;
• осуществление контроля за объемом, сроками и качеством оказания медицинской помощи населению, предоставляемой в соответствии с условиями ОМС;
• защита прав застрахованных граждан в случаях некачественного оказания им медицинской помощи в учреждениях здравоохранения.

СМО включается в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, на основании уведомления, направляемого ею в территориальный фонд до 1 сентября года, предшествующего году, в котором СМО намерена осуществлять деятельность в сфере ОМС.

Полный список СМО, включенных в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, можно увидеть как на официальном сайте ФФОМС, таки на сайте «Госуслуги».

Обязательные требования к СМО, осуществляющим деятельность в сфере ОМС:

• наличие лицензии;
• соответствие состава учредителей установленным требованиям;
• наличие у СМО списка застрахованных лиц;
• готовность СМО к выполнению обязательств по договорам в системе ОМС;
• осуществление деятельности только по ОМС и/или ДМС;
• наличие документа, подтверждающего право СМО на осуществление деятельности по технической защите конфиденциальной информации, защите персональных данных;
• наличие сертифицированных программно-технических средств, обеспечивающих защиту персональных данных; ведение персонифицированного учета застрахованных лиц и оказанной им медицинской помощи;
• информационный обмен с ТФОМС и медицинскими организациями в электронном виде;
• наличие у СМО юридической службы, обеспечивающей защиту прав застрахованных;
• обеспечение страховыми медицинскими организациями доступности для лиц с ограниченными возможностями;
• наличие у СМО службы контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи;
• наличие у СМО собственного официального сайта в Интернете;
• требование к минимальному размеру уставного капитала страховщика (60 миллионов рублей).

(Петухова И.С. Социальное страхование: УМП для обучающихся по направлению подготовки «Социальная работа», Петрозав. гос. ун-т)